糖尿病尿毒症患者护理业务查房PPT课件

糖尿病患者护理查房主讲人：xxx,目录Contents,1简介,基本情况：姓名：陈东生性别：男科室：骨科一婚姻：已婚民族：汉年龄：60岁入院时间：2016年6月21日床号：70职业：农民陈述者：患者本人主诉：左足糜烂疼痛坏死1月。现：患者于1月前出现左足疼痛，呈持续性，尚可忍受，无他出放射痛，无明显缓解因素，伴左足糜烂坏死，局部渗出，误昏迷，无头疼，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛，自行在家行换药术，今患者感症状无法缓解，为求截肢术，随至我院门诊，门诊拟“左糖尿病足伴坏死“收住入院。患者病来，神志清，精神可，胃纳、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。既往史：有脑梗塞，遗留左侧肢体无力；糖尿病20余年；高血压5、6年；尿毒症1年；曾行右小腿截肢术；规律服药。否认“病毒性肝炎、结核”等；否认其余手术史等。否认家族遗传史；个人史、婚育史等无特殊,体格检查：T37℃P85次/分R19次/分BP176/89mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，面色灰暗，呼吸平，腹部透析管在位。头口咽未见异常，浅表淋巴结未触及肿大，颈部两侧对称，无颈项强直，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。心肺（-）心率85次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-），病理反射（-）。专科检查：左侧肢体肌力减弱，左小腿至足部敷料包扎干，肢体端不外露，右小腿中段截肢术后假肢在位。影像学检查：心脏彩超：左心房增大，室间隔基底段增厚，左室舒张功能减弱。双下肢动脉血管B超：右侧股浅动脉闭塞，左侧股浅动脉中段闭塞，两侧胫前动脉未见明显血流信号。上腹部B超（肝胆脾胰肾）：双肾皮质回声强。辅助检查,辅助检查血常规血生化,诊断：左糖尿病足伴坏死右小腿截肢术后尿毒症脑梗塞后遗症高血压糖尿病治疗：骨科护理常规完善相关检查择期手术治疗，术后抗感染补液等对症支持治疗胰岛素治疗监测血压、血糖诊断及治疗,06-24腹膜透析；促红素、力蜚能纠正贫血；可乐定、压氏达控制血压；林钠他唑巴坦针抗感染；胰岛素对症治疗。06-25优泌乐笔芯皮下注射控制血糖，继续促红素、力蜚能纠正贫血。06-26动态监测肾功能、电解质、血常规；感染改善，停用林钠他唑巴坦针，改用哌拉西林舒巴坦钠静注抗感染；调整优泌乐25针13-10-8U控制血糖；泮托拉唑护胃；参麦针营养支持。06-29氯化钾缓释片补钾；加用促红素针、复方酮酸片。诊疗经过,2疾病介绍,糖尿病的定义糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，无法治愈。糖尿病的类型1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。临床表现1．多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2．疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。皮肤搔痒多食,糖尿病并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。  糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。  ,糖尿病并发症慢性并发症 心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。 糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。 糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。 糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。 感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死,1.压力因素垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。2.营养状况全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。3.皮肤抵抗力降低皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位好发于肘关节、肩胛关节、坐骨、尾椎骨等。可疑的深部组织损伤；第一期压疮淤血红润期；第二期压疮炎性浸润期；第三期压疮浅度溃疡期；第四期压疮坏死溃疡期；无法分期的压疮典型特征。1.可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2.第一期压疮淤血红润期“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。3.第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。4.第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。5.第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。6.无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆，伴发热则说明具有全身反应。多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。在持续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理改变。压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时接受治疗。治疗方法包括：药物治疗。物理疗法。中药外用疗法。外科手术。3护理诊断与措施,极度消极：与截肢对机体的影响和死亡的威胁有关疼痛：与糖尿病足、截趾术后有关压疮：与糖尿病及长期卧床有关有跌倒的危险：与糖尿病足、高血压用药有关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关,给患者创造安静、舒适、清洁的环境，患肢疼痛剧烈时，不要过多的活动，遵医嘱给予止痛药物。教会患者掌握一些放松术，如缓慢深呼吸、音乐疗法、全身肌肉放松分散注意力等方法，减轻疼痛。遵医嘱给予改善微循环。营养神经、抗感染的药物以及适宜的创面局部处理，减轻肢端缺血，周围神经病变或坏疽症状，使疼痛症状减轻。严格执行无菌技术操作；定期换药，监测体温，定期复查血常规；定期为病房进行空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面；避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害；保持口腔卫生，按时刷牙；注意饮食卫生，防止肠道感染。做好第一次跌倒风险评估，实施预见性护理。环境方面完善病房设施，保证住院周围环境安全。落实健康教育变被动为主动，增加患者和家属相关疾病的护理知识，提高防跌意识，注意安全。注意工作中的小细节比如：病室内物品摆放整齐，以免行走绊倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；床有床栏,床脚轮要有良好的制动功能。为患者生活上提供方便：打好开水、倒好水、帮忙打饭等。评估患者焦虑、消极的原因、程度向患者做好健康教育，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。严格定时进食，严格限制各种甜食，控制总热量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例。调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则。必要时遵医嘱给予营养液静脉滴入。胰岛素需置于冰箱内（约5摄氏度）存放，避免受热、光照和冻结，初次使用遵医嘱，应从小剂量开始，注射后应按时按量进食，严格按说明操作。注射部位选择与交替：取皮肤松软部位注射，如上臂外侧、臀部、大腿前及外侧、腹部（避开脐部及膀胱）均可，低血糖反应：表现为疲乏，强烈饥饿感、头晕等，严重者可引起昏迷甚至死亡，一旦发生低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注50％葡萄糖40ml，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。增加翻身次数，避免局部过度受压；保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；加强营养摄入。护理要点：去除病因，防止压疮继续发展,未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。护理要点：保护皮肤，防止感染发生,覆盖为保湿敷料，疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口；保湿敷料有：透明膜、水胶体、水凝胶。护理要点：保持疮面清洁,1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。护理要点：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。压疮贴是治疗褥疮最理想的功能性敷料。根据临床表现，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免红肿部位破损，选择适当型号的压疮贴贴敷创面；定时更换体位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次数。Ⅱ期：在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗出液保留疱皮，选择适当型号的压疮贴贴敷创面；24小时后换药一次，每日更换敷料1~2次；3天后在无菌操作下去除疱皮，并尽快继续贴敷创面，避免创面暴露在空气中，直至创面生理性愈合。Ⅲ期：首先要微创清除坏死组织，较深的创面可使用湿润烧伤膏外敷治疗，创面再生修复到平皮缘时按压疮贴一般使用方法贴敷，根据创面分泌物多少调整更换敷料的次数，直至创面生理性修复愈合。Ⅳ期：微创清除坏死组织后使用湿润烧伤膏外敷治疗，促进肉芽组织再生；创面再生修复到平皮缘时按“压疮贴一般使用方法贴敷；根据创面分泌物多少调整更换敷料的次数直至愈合。4健康宣教,生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量； 注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或沐浴，以保持皮肤清洁；,合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占 50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白质 15%-20% 。  定时定量进餐，饮食以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物。   蛋白质适量摄入，限制脂肪、胆固醇摄入，增加膳食纤维摄入 ；减少酒的摄入，注意维生素、矿物质的供给。帮助患者掌握有关糖尿病治疗的知识；帮助患者学会血糖监测的方法及频次； 掌握饮食治疗的具体措施；指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法；避免精神创伤及过度劳累。嘱患者注意肢体残端护理，加强功能锻炼若残肢皮肤压痛发红或撕裂破溃者要及时就诊冬季残肢注意保暖，鼓励患者参加社会娱乐活动，消除心理障碍，保持心情舒畅,THANKYOU