重型颅脑损伤护理查房PPT

脑挫裂伤主要指暴力作用于头部,引起大脑皮质的可见性器质性损害,包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。 观察要点： 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等。 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。 护理措施： 1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时服告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管切开。 3.头部引流管的护理摇高床头15-30°，在无芪操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。 4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。 5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 6．饮食护理给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45°,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30°,以利于静脉回流、降低颅内压,头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 8.加强基础护理: 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30，促静脉回流,降低颅内压,减轻脑永肿;保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次,预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和尿路感染;保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。