脑梗死护理查房PPT

昏迷患者的病情观察 1.生命体证监测护士应密切观察其心率、心律、血压、呼吸体温及血氧饱和度的变化。 2.神经系统功能监测应密切观察病人瞳孔变化，有否对光反射、压眶反射、睫毛反射、四肢反射活动及抽搐的发生，注意肌张力等级及昏迷程度的变化，必要时按昏迷程度评分标准做好相关记求。 3．颅内压监测对昏迷伴烦内压高的病人有条件者可使用颅内压监测仅进行监测。 4．观察昏迷程度必须密切观察,及时做出正确判断。 5．观察眼球及瞳孔变化注意有无凝视、斜视、眼球固定、双侧眼球不等大有利于判断有无颅内病变，如脑水肿、脑癌等。6．观察病因,以协助医生诊断及抢救。感染性并发症的预防和护理,误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因:①意识障碍;②气管切开与机械通气;③鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流;④咳嗽和呕吐反射受损;⑤胃排空迟缓;⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。 护理过程中应注意以下儿点:①保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。进行口腔护理，每天2次。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置,测量胃管长度,通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化,可以及早发现胃管的移位。③采取合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用,加速胃的排空,减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位30~60min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。④及时判断误吸:采用多种方法判断误吸的发生,以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;Sp02降低。昏迷程度较深的患者往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。⑤当发生反流误吸时，立即停止鼻饲，取右侧卧位,吸出口鼻分泌物，尽早处理,以防发生意外。